卫生协议书

时间:2021-08-09 23:20:56 协议书 我要投稿

卫生协议书汇总8篇

  在当下社会,很多场合都离不了协议书,签订协议书能够最大程度的保障自己的合法权利。那么相关的协议书到底怎么写呢?下面是小编帮大家整理的卫生协议书8篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

卫生协议书汇总8篇

卫生协议书 篇1

  甲方:(服务对象)

  乙方:(服务团队负责人)

  基本情况

  高血压()糖尿病()特困户()计生户()

  孕产妇()其他:

  家庭健康档案号:

  具体地址:xx,联系电话:乙方签约全科医生团队成员:

  成员l姓名:xx,联系电话:

  成员2姓名:xx,联系电话:

  签约内容

  1.乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案(包括电子健康档案),甲方需提供全部家庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息。乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性信息。

  2.乙方每月为甲方免费测量1次血压,每两月免费测量1次血糖,对用药情况进行指导,提出就医建议。

  3.乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估,对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方,提供个性化保健方案。

  4.甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时,可委托乙方代为预约;出院时,可联系乙方与主治医生对接,提供后续康复方案。

  本协议一式两份,自签字之日起生效。

  甲方(签章):乙方(签章):

  签订日期:年月日

  乡村医生公共卫生服务协议书

  甲方:xxxxx卫生院

  乙方:村卫生室

  为贯彻落实中央、省、市、县文件精神,确保20xx年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,按照卫生局文件精神,甲方将乙方纳入公共卫生服务团队,共同承担国家规定的十一项基本公共卫生服务项目。甲、乙双方为承担公共卫生服务事项达成如下协议:

  第一条乙方向所分配任务村居民提供基本公共卫生服务。

  1、建立健全健康档案,乙方任务村内的居民建档率不得低于85%,乙方负责村民的信息采集,并填好健康档案,化验部分由甲方负责;乙方负责辖区内已建立档案人员信息核对,确保不出现空档、伪档。

  2、乙方协助甲方做好健康宣传工作,乙方健康宣传不得少于6次。

  3、乙方确保发现传染病病例及时上报甲方。

  4、乙方协助甲方做好预防接种工作。

  5、乙方协助甲方做好卫生监督工作。

  第二条乙方配合或协助甲方对所分配任务村高血压、糖尿病等慢性高危人群进行随访管理等。乙方提供的基本公共卫生服务应符合下列标准:

  1、对甲方提供已确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记、报告和管理,并完善电话、身份证等基本信息。

  2、按照留史辖区每年常住人口增长比例对新筛查出来的高血压病人和糖尿病人信息及时登记、上报甲方并规范化管理。

  3、规范化管理高血压、糖尿病患者,对血压血糖控制正常者,每季度至少面对面随访一次,对血压、血糖高于正常,控制不满意者,2周后随访一次,对其他可用电话等方式随访。

  4、高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥100%;血压、血糖控制满意率达50%。

  5、按时参加甲方组织的业务培训和相关会议。

  第三条乙方配合甲方对所分配任务村儿童、孕产妇等重点人群的管理,具体工作如下:

  1、乙方每月统计新生儿并上报甲方,做好儿童的随访工作,0-6岁的儿童随访次数不少于8次。

  2、乙方掌握本村孕产妇数量,并要有登记。通知、督促早孕妇女到卫生院建册,纳入健康管理。协助甲方做好产前和产后的家庭访视工作。

  3、乙方做好辖区内叶酸的发放工作,并做好登记。

  第四条甲方应及时向乙方通报有关乡村医生基本公共卫生服务工作的政策规定及管理制度,操作规程的变化情况,并负责对相关人员进行培训。

  第五条双方的权利和义务

  (一)甲方对乙方的服务有权进行监督指导并提出整改意见。

  (二)甲方为乙方履约提供适当的宣传、组织、发动等相关协助。

  (三)乙方在履行协议过程中,遇到技术问题或其它需要甲方协助解决的问题时,乙方有权利要求甲方提供必要协助。

  (四)乙方按照协议约定服务范围、服务内容、服务要求为本村群众提供服务并自行准备开展基本公共卫生服务工作所需的工具和耗材;按《考核标准》要求建立和完善服务工作记录、工作印证材料等以备甲方或其它第三方权力机构进行考核。

  第六条其他约定

  (一)不可预见性的其他服务或因县以上部门对项目进行调整,乙方中的村卫生室须按本协议签订之时确定的工作内容相关性进行调整。

  (二)甲方根据蠡县卫生局下发的乡村医生基本公共卫生服务考核项目进行考核。根据考评成绩优劣,公卫经费中适当上浮或下浮拨付服务经费的比例,对考评不合格的,甲方有权取消其公共卫生服务的资格,终止合同,并重新聘任服务人员。

  (三)对乙方不按时完成规定任务的,甲方在不取消其公共卫生服务的资格的前提下,有权根据公卫任务总体要求和进度安排,随时增加人力辅助乙方完成的任务,同时削减应下沉给乙方的公卫经费以补助甲方增加的人力经费。

  第七条本合同自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

  第八条本协议一式二份,自甲、乙双方签字或盖章后生效,甲乙双方各执一份。

  甲方(公章):xxxxxx卫生院

  法定代表人:

  年月日

  乙方(公章):

  法定代表人:

  年月日

卫生协议书 篇2

  甲方:河北省人民医院

  乙方:

  建立城乡协作医院是加快提高农村医疗水平,实现城乡卫生事业良性互动,进一步改善民生和推进小康社会建设进程的重要举措。为进一步加强合作,建立长期稳定的协作关系,经甲乙双方医院实地调查研究,在协商一致的基础上,签订本协议书。

  一、目标任务

  本着互惠互利的原则,力争通过友好协作,充分发挥双方的优势,通过技术交流、双向转诊等方法和渠道,进一步加强乙方的人才队伍建设,逐步提升乙方的综合服务能力和管理水平,最终达到甲乙双方互惠共赢的目的。

  二、双方权利和义务

  (一)甲方义务

  1、应乙方邀请选派专家到乙方进行短期的、不定期的业务指导。

  2、应乙方邀请选派专家到乙方进行短期的业务讲课培训。

  3、应乙方邀请选派专家到乙方进行临时的义诊,健康教育和咨询等。

  4、应乙方邀请选派专家到乙方进行疑难病症的会诊、查房、手术等。

  5、应乙方要求免费为乙方培训进修生。

  6、接收乙方转诊来的患者。

  (二)乙方义务

  1、为甲方人员开展协作业务工作提供必要的条件和支持,确保协作工作的开展。

  2、负责甲方人员在协作期间的管理。

  3、承担甲方人员在乙方从事上述第二条(一)项工作期间,出现意外伤害或者其他事故的相关处理费用 。

  4、向甲方转诊患者。

  (三)甲方与乙方建立双向转诊绿色通道。

  (四)签订协议后,乙方作为甲方的协作医院可挂“河北省人民医院协作医院”的牌匾。但乙方不得以甲方或甲方专家名义对外从事诊疗活动。

  (五)双方协作期间,乙方出现的一切医疗事故与医疗纠纷由乙方自己负责,与甲方无关。甲方人员参与乙方会诊、手术、查房、指导帮助开展新业务等过程中,出现的医疗事故与医疗纠纷,甲方可以按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》等相关规定协助乙方处理。

  三、本协议书本着友好协商、相互理解、彼此支持的原则制定。自签订之日起生效。有关协作医院的详细计划及未尽事宜,由协作双方共同协商制定。

  本协议书一式两份,协作甲乙双方各执一份。

  协作甲方(盖章) 协作乙方(盖章)

  代表人签字: 代表人签字:

  20xx年X月XX日

卫生协议书 篇3

  甲方:

  乙方:

  为促进全县基本公共卫生服务均等化,做好全县的基本公共卫生服务项目,根据《栾川县基本公共卫生服务项目实施方案》的相关要求,乙方必须熟悉基本公共卫生服务项目的工作内容,独立完成甲方交办的各项基本公共卫生服务项目工作任务,并协助甲方积极开展工作,自觉接受甲方对其绩效考核,并通过考核获取其报酬,从而实现购买基本公共卫生服务。现甲乙双方就基本公共卫生服务有关事宜协议如下:

  一、乙方愿意承担辖区9个村的基本公共卫生服务项目,包括(建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、叶酸发放、老年人保健、高血压患者管理、二型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、死因监测、卫生监督协管)等服务项目。

  二、甲方将严格按照《栾川县基本公共卫生服务项目实施方案》、《栾川县基本公共卫生服务项目绩效考核方案》等文件精神开展绩效考核。若乙方在考核中达标,甲方按规定标准支付其应得的劳动报酬,若乙方在考核中不达标,甲方可根据考核方案按规定比例扣除其资金,若乙方不具备提供良好服务的能力,或在主观行为上不能积极主动提供服务,甲方可酌情扣减公共卫生服务经费。

  三、在协议履行期内,遇不可抗力、国家政策调整或上

  级主管部门有其他规定,甲方可以变更、解除、终止本协议。

  四、本协议从签定之日起开始生效,有效期一年。

  五、此协议书一式两份,卫生局、卫生院各执一份。

  甲方:(签章)(负责人)签字:

  乙方:(签章)(院长)签字:

卫生协议书 篇4

  甲方:住所地:乙方:住所地:

  为促进幼儿身体健康良好的发展,提高入园幼儿的身体素质,经甲乙双方协商,现就_________合作达成以下合作协议,合作期间甲乙双方应当履行应尽义务以保证合作顺利进行:

  第一条协议期限:自________年____月____日至________年____月____日。

  第二条授课:风险提示:

  应明确约定合作方式,尤其涉及到资金、技术、劳务等不同投入方式的。同时,应明确各自的权益份额,否则很容易在项目实际经营过程中就责任承担、盈亏分担等产生纠纷。在协议期限内,乙方每周授课____次。具体时间为:每周____日,上午下午授课,每次授课时间:____分钟。授课地点:甲方幼儿园内。

  第三条收费标准:在协议期限内,按照不同授课方式收取每名授课幼儿学费:

  1、采取一对一(一名授课教师对一名幼儿教学)方式授课教学的:每名授课幼儿学费为:人民币________元,每学期共计____节,(其中包括教材费)收费方式:一次性收齐。

  2、采取一对多(一名授课教师对多名幼儿同时教学)方式授课教学的:每名授课幼儿学费为:人民币________元,每学期共计____节,(其中包括教材费)收费方式:一次性收齐。

  第四条合作收益:在协议期间内,授课儿童按本协议

  第二条约定标准所缴纳的总学费为本协议的合作收益。

  第五条合作收益分配方法:

  1、采取一对一(一名授课教师对一名幼儿教学)方式授课教学的:甲方获得上述收益的____%,乙方获得上述收益的____%,教材费归乙方所有。

  2、采取一对多(一名授课教师对多名幼儿同时教学)小班方式授课教学的:甲方获得上述收益的____%,乙方获得上述收益的____%,教材费归乙方所有。

  第六条收益结算在协议期间内,按照实际招生及开课情况,甲乙双方每____个月对合作收益进行一次结算,但亦可根据情况需要另行协商即时结算方式。风险提示:

  应明确约定合作各方的`权利义务,以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

  第七条甲方权利义务:

  1、为乙方授课提供教室,暂定数量为____间,若乙方需要可以和甲方再行协商增加教室数量,授课期间相关教室的水、电、暖、通讯费用由甲方承担。

  2、甲方负责招生,招生范围包括但不限于甲方幼儿园内,招生方式包括但不限于媒体宣传推介等,相关招生费用由甲方承担,乙方提供必要配合。

  3、统计报名的幼儿人数,将其如实记录造册,以便双方核对。

  4、安排教师协助乙方对授课儿童的管理,但不承担授课的义务。

  5、在未征得甲方同意的前提下,乙方不得擅自更改上课时间。

  6、使用乙方提供的教学产品和后续教学服务。

  第八条乙方权利义务:

  1、自备相关器材。

  2、使用甲方提供的教学场所进行教学活动。

  3、所聘请教师将配合幼儿园的统一管理,负责音乐培训教学。

  4、在未征得甲方的同意下,乙方不得擅自缺课或更改上课时间。

  5、乙方须协助甲方作好家长方面的咨询及招生工作。

  6、乙方制作本协议,对本协议拥有解释权。

  第九条课时变更:若甲、乙方因故要更改上课时间,必须提前一天通知对方,由双方协商另行安排上课时间。若不做通知,所产生的损失(课时费)由违约方承担。

  第十条合同的解除:

  1、合同期限届满,甲乙双方明确表示不再续签本合同。

  2、甲乙双方通过书面协议解除本合同。

  3、因不可抗力致使合同目的不能实现的。

  4、因甲方包括但不限于未提供合格场地、未积极组织宣传推广、招生等原因造成双方合作无法维持的。

  5、因乙方未安排适格师资等原因造成双方合作无法维持的。

  6、因其他原因造成双方协议无法履行的。

  第十一条违约责任:风险提示:

  合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。

  1、因甲方包括但不限于未提供合格场地、未积极组织宣传推广、招生等原因造成双方合作无法维持的,乙方有权通知甲方解除本合同,并要求甲方赔偿给乙方造成的经济损失____万元。

  2、因乙方未安排适格师资等原因造成双方合作无法维持的,甲方有权通知乙方解除本合同,并要求乙方赔偿给甲方造成的经济损失____万元。

  3、因不可规则于双方原因造成合作无法维持的,甲乙双方互不负赔偿责任。

  第十二条保密:风险提示:

  应约定保密及竞业禁止义务,特别是针对项目所涉及的技术、客户资源,以免出现合作一方在项目外以此牟利或从事其他损害项目权益的活动。甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方且无法自公开渠道获得的文件及资料予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意,另一方不得向任何

  第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为________年。

  第十三条通知:

  1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知、双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用书信、传真、当面送交等方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

  2、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起____日内,以书面形式通知对方。否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

  第十四条合同的变更:本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(书面通知发出三天内)签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

  第十五条合同的转让:除合同中另有规定外或经双方协商同意外,本合同所规定双方的任何权利和义务,任何一方在未经征得另一方书面同意之前,不得转让给

  第三者。任何转让,未经另一方书面明确同意,均属无效。

  第十六条争议的处理:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可到乙方所在地法院提起诉讼。

  第十七条合同的效力:

  1、本协议未尽事宜可由甲乙双方协商一致后,另行签订补充协议,补充和修改的内容与本合同具有同等效力。

  2、本协议经甲乙双方签字盖章后即生效。本协议一式____份,甲乙双方各执____份。

  甲方:________年____月____日乙方:________年____月____日

卫生协议书 篇5

  甲方:_______________________________________

  法定代表人:_________________________________

  住址:_______________________________________

  邮编:_______________________________________

  联系电话:___________________________________

  乙方:_______________________________________

  法定代表人:_________________________________

  住址:_______________________________________

  邮编:_______________________________________

  联系电话:___________________________________

  本_________卫生协议书由上列各方于_______年_______月_______日在____________市订立。

  为将_________建成一个管理好、环境美、上档次的文明商城,不断提高双方的知名度,双方经协商一致,达成_________卫生协议书,协议如下:

  第一条 甲方的卫生责任是

  1、负责首、二层的公共通道的卫生保洁工作。

  2、负责停车场的卫生保洁工作。

  3、负责梯间的清洁和公共卫生间的卫生保洁工作。

  第二条 乙方的卫生责任是

  1、乙方做到“门前三包”,不随便往公共通道丢纸、丢烟头,以及丢垃圾。

  2、乙方必须搞好自己铺内的卫生环境,保证顾客有一个干净、舒适的购物环境。

  3、保持公共卫生间的卫生院,不随便将饭渣、垃圾、茶叶渣等倒在洗手间内。

  第三条 违约责任

  1、除不可抗力的原因外,任何一方违反本协议,应向对方支付违约金_________元。

  2、任何一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使守约方遭受损失,则守约方有权要求违约方予以赔偿。

  甲方(盖章):______________ 乙方(盖章):______________

  法定代表人(签字):________ 法定代表人(签字):_______

卫生协议书 篇6

  订货方(甲方):

  供货方(乙方):(所供品种系列)

  经甲、乙双方协商,同意在各类资质证明齐全,公平、公正的原则下,建立订、供货关系。为了明确双方的权利和责任,保证货品的质量和安全,特订立此安全责任协议。

  一、 乙方为甲方供应的各类物品,必须来源于国家批准生产的正规合法厂家,非正规厂家生产的产品,甲方有权拒收。

  二、 乙方为甲方供应的各类定型包装物品,必须包装完整,有生产日期、保质期、“QS”认证、近期的检测报告等各类标识,凡标识不全或模糊不清的物品,甲方有权拒收。

  三、 乙方为甲方供应的各类非定型包装物品,必须有相应的检验证明、合格证等标识(蔬菜、瓜果类农药不准超标),如标识不全或农药超标的物品,甲方有权拒收。

  四、 乙方为甲方供应的各类物品,如出现伪劣商品,假冒商品,甲方除有权追究乙方的责任外,有此导致的经济损失和不良影响,全部由乙方负责赔偿。

  五、 乙方为甲方供应的各类物品,如导致甲方人员或其他人员食物中毒的,乙方应承担全部责任,并承担相应的法律责任。

  六、 此安全协议书一式三份,甲、乙双方各持一份,学校持一份。

  有效期自年 月 日至年 月 日。

  甲方:乙方:

  法人代表身份证号码:法人代表身份证号码 委托代理人: 委托代理人: 联系电话: 联系电话:

  年月日年 月 日

卫生协议书 篇7

  甲方:

  乙方:

  工程名称:

  工程地址:

  为了使工地生活区管理正规化、标准化,保证现场施工人员的人身健康,保证生活区不发生打架群殴事件,食堂不发生食物中毒事件,明确责任,使在建工程顺利进行施工。认真贯彻执行京建施[20xx]382号《北京市建设工程施工现场生活区设置和管理标准》《中华人民共和国食品卫生法》的要求及有关法规、标准、规定,杜绝食物中毒、食源性疾患及食品污染事故的发生,不造成传染病的多发、爆发,故制定本协议书。

  一 、甲方责任:

  (1)、甲方向乙方提供符合卫生标准的场地,及城乡生活饮用水,食堂生活用电,符合消防要求的职工住房。

  (2)、甲方设领导一名,主管现场生活区治安、消防、宿舍卫生及食堂安全卫生临时用电等管理工作。

  (3)、甲方领导有权对乙方的生活区及食堂进行安全卫生检查,有权对乙方的生活区及食堂不安全隐患提出停工整改,有权对其进行经济处罚。

  (4)、在施工期间如发生打架斗殴刑事案件及食物中毒、火灾等其它事故(包括由乙方责任造成甲方人员或它方人员伤亡等),甲方有协助抢救伤员的义务,乙方负责事故上报、经济赔偿及善后处理。

  二、乙方责任:

  (1)、乙方现场法人委托人为第一责任人,负责本单位生活区的治安、消防、宿舍卫生及食堂卫生安全的自身管理,做好自检自查工作。乙方必须设主要领导主管生活区的治安、消防、宿舍卫生及食堂的日常管理工作,并且做好检查记录。

  (2)、乙方禁止留宿非本单位施工人员,严禁留宿家属、小孩及社会闲杂人员,所有住宿人员必须登记造册上报甲方备案,所有进出人员及车辆和物品,必须办理相关手续接受门卫的检查。

  (3)、乙方必须遵守《北京市建设工程施工现场生活区设置和管理标准》《中华人民共和国食品卫生法》中的规定。杜绝食物中毒、食源性疾患及食品污染事故的发生,不得造成传染病的多发、爆发。

  (4)、乙方负责对生活区临建设施的保养和维修。严禁乙方私自拆改临建设施,不准私自拆改房屋布局,严禁施工人员将易燃、易爆物品存放在宿舍内,严禁在生活区聚众及传播淫秽物品。禁止一切违法行为。

  (5)、食堂必须设置独立的制作间、库房和燃气罐存放间,乙方在建好食堂后,必须到卫生防疫部门办理《卫生许可证》及《炊事员健康证》,方可开火做饭。

  (6)、乙方食堂不得超范围加工、销售食品,不得采购、制售《中华人民共和国食品卫生法》第九条规定禁止生产经营的食品。

  (7)、食堂严禁食用食品添加剂及亚硝酸盐,严禁食用营养强化剂。不准采购、食用扁豆及发芽的土豆。严禁采购发霉、生虫、变质的食品。严禁采购死因不明的禽、蓄、兽、水产动物及制品。

  (8)、食品存放必须做到分类、分架、隔墙、离地。食品用具、容器要生熟分开,炊具、餐具必须及时清洗,定期消毒。设有密闭式泔水桶。食堂必须设有隔油池,并且做到定期清掏。

  (9)、食堂必须使用有合格证的液化气罐及炊具,使用蒸箱及用电设备,必须符合施工现场用电规范中的规定,严禁私接乱拉,保证安全用电。并且负责对生活区及厕所的清扫。

  (10)、认真贯彻执行“谁施工,谁主管,谁负责”的原则,在施工期间如发生打架斗殴刑事案件及食物中毒、火灾等其它事故,乙方必须在1小时内上报甲方,不得隐瞒虚报。

  三、本协议经双方代表签字盖章后即生效,至工程结束终止。本协议一式两份,甲乙双方各存一份。

  甲方单位: (盖章)

  乙方单位: (盖章)

  甲方代表:

  乙方代表:

  联系电话:

  联系电话:

  年 月 日

卫生协议书 篇8

  甲方:_____________________(消费合作社)

  乙方:_____________________(厂商)

  为确保甲方出售食品之品质与卫生安全,维护学生饮食健康,经双方同意签订此合约,其条款如下:

  第一条 产品名称:_______________________________________。

  第二条 合约有效期间:自_______年______月______日起至_______年______月______日止;期满本合约效力终止,如双方有意续约应另行签订之。

  第三条 乙方保证第一条所列产品之品质规格,卫生安全及营养成分均符合_________贩售食品作业程序(以下简称本作业程序)相关规定。

  第四条 乙方同意于合约有效期间内随时接受_________不定期查核工厂之制造作业,品质管制及卫生管理情形与抽验产品,以确保校园食品的品质,卫生安全及营养成分,其检验费用由乙方负担。

  第五条 乙方同意认同前条查核与产品抽验作业结果,如经确认后确有不符本作业程序之规定时,乙方愿于通知改善函发文之日起七日内回收所有不合格产品。

  第六条 乙方同意于产品有效期限之前就该项产品回收完毕。

  第七条 乙方所产制之产品如因品质或卫生安全不良致损害员生之健康及权益,经查明属实时,乙方愿负法律责任及赔偿责任。

  第八条 乙方同意如因违反本合约或本作业程序各有关规定而损害甲方之权益时,乙方愿负赔偿责任。

  第九条 本合约经双方同意订立,双方应确实遵守。

  第十条 本合约一式二份,由双方各执一份为凭。

  甲方(盖章):___________ 乙方(盖章):___________

  代表人(签字):_________ 代表人(签字):_________

  地址:___________________ 地址:___________________

  电话:___________________ 电话:___________________

  _________年_____月_____日 _________年_____月_____日

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