交通安全保证书
在发展不断提速的社会中，保证书与我们愈发关系密切，保证书是作为承诺的一种书面类型。在写之前，可以先参考范文，下面是小编整理的交通安全保证书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
交通安全保证书1
上帝是公平的也是吝啬的，他只赐予每个人一次生命，所以我们必须珍惜。生活中交通安全与我们的关系是非常密切的，它就像我们的朋友。日日夜夜都守在我们的身边，教育我们，劝戒我们。
生命是宝贵的，人的一生就只有一次生命，我们应该爱惜生命。注意交通安全也是爱惜生命的一部分。现在因为交通事故而死于非命的人太多了，难道他们不是死的太冤枉了吗？现在城市交通繁忙了，像这种悲惨的交通事故在国内多如繁星因为我国交通事故死伤率居世界第一。所以，无论交警在不在场，我们都要自觉的遵守交通法规。例如：过马路要看清信号灯，红灯停、绿灯行，要走人行横道，不得翻越交通护栏；未满12岁的儿童不得在马路上骑自行车；不能在马路上三五成群地玩耍和嬉戏……我们小学生不仅自己要遵守交通法规，而且发现有人违反了，应及时地批评、劝阻。
让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根，让全世界人民都自觉遵守交通规则，让交通事故永远在我们生活中消失，让我们的明天充满鲜花，充满阳光。那么，交通安全便是你最好最好的朋友，它将永远保护着你，带给你幸福。让我们争做文明守法的好少年吧！
我们是社会未来的接班人，我们能否健康成长，关系到民族的兴衰和社会的.进步。为了我们的明天，为了国家的明天，我与班主任老师签订交通安全保证书：
1、认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。
2、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。
3、不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆，拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。
4、将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。
以上各项我保证做到，请老师予以监督。
学校（章）：________
班主任（签字）：________
校长（签字）：________
________年________月________日
交通安全保证书2
遵照上级有关指示精神，为确保学生在校人身安全和健康成长，保障学生切身利益，维护学校正常的教学秩序，学校与学生及学生家长特签订如下协议，并共同遵守。
学生应遵守：
1、行人须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。
2、横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。
3、不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。
4、不能边走路边看书。
5、不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。
6、不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。
7、不准驾摩托车上学。
8、骑自行车必须遵守交通规则，不能打闹追逐，违章载人等。
9、不要在出租车临近时突然招手，不要在路口、机动道路、人行横道线上招呼出租显车。
10、认真学习《石柱中学交通安全守则》，加强安全意识。
学校应做好如下工作：
1、加强交通安全教育和宣传。
2、要求学生自愿参加平安保险。
3、班级加强交通安全管理，对不良交通行为及时教育。
4、加强落实住校学生的`交通安全管理工作，并落实责任措施。
5、做好与家长的联系工作。
6、完善各种交通安全制度和措施。
7、定期召开交通安全教育主题班会。
责任班主任________
年班学生________
学生家长________
交通安全保证书3
绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。
为了保证社会的和谐与稳定，家庭的幸福与安康，20xx年“xx”期间，我保证做到：
杜绝酒后开车、疲劳驾驶、强行超车和超速行驶等严重违法现象发生。做到不开故障车，不开霸道车，服从交通指挥，确保行车安全，确保全年不发生任何交通违法行为。
1、树立首都意识，增强法律观念。认真学习道路安全法及有关的法律法规，模范遵守各项有关规章制度，增强自我保护意识和自我的'约束能力。
2、行车中做到中速行驶，安全礼让。不尾随和穿插有警车护卫的车队，不强行超车，不闯红灯，不酒后驾车，不开带病车辆上路，确保行车安全。
3、出行时带齐有关证件以备查验，发生交通违法行为时，虚心接受交通民警的教育与处罚，一旦发生交通事故，及时拨打xxx报警并积极抢救伤者。
4、行人在出行时要注意交通安全，认真遵守交通法规，确保人身安全。
5、有私家车同志，出行前对车辆进行检查，确保车辆安全运行。
6、开车时系好安全带，并线时打转向灯，行车时注意礼让行人。
单位：xx管理处xx管理所
利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。
20xx年xx月xx日
交通安全保证书4
浠水县散花镇中小学（幼儿园）学生家长交通安全承诺书交通安全关系到我们每一个家庭的幸福，每一点意外都会给我的孩子和家庭带来深深的伤害。孩子是家庭的希望，是祖国的未来，关心、热爱孩子，希望孩子健康幸福成长，是我们共同的心愿。为了配合学校做好交通安全教育，确保我孩子上下学的交通安全，在此，我作为家长向学校郑重承诺：
1、首先我会自觉遵守交通法规，积极维护交通秩序，讲究文明，注意安全，做孩子的模范。
2、我会配合学校督促孩子认真学习交通安全知识。
3、要教育孩子遵守交通规则。放学、上学路上不闯红灯，徒步上学应遵守交通规则，走路要走人行道，没有人行道的靠路边行走。不要边走路边看书或追逐打闹。横过公路要走人行横道，没有人行横道的需注意来往车辆，不要在车辆临近时突然横穿，横穿马路时应在规定的地点，做到一看、二听、三前进避免交通事故的发生。
4、教育孩子坚决不乘坐超员、超速、酒后驾驶车辆，不乘坐改装车、厢式车、货运车、报废车、三轮车、拖拉机、摩托车等无安全保障的.问题车辆。
5、我会积极配合，教育孩子乘车时不携带易燃易爆物品，不要将身体探出车外，不要向车外抛掷物品。
6、我会及时发现、掌握孩子在交通安全方面出现的新情况、新问题，及时向学校汇报。
学校领导，孩子的安全是您和我们最大的牵挂，交通安全关系到孩子的一生，也维系着我们一家的幸
福。请相信我们！我们所有学生家长会积极行动起来，从自己做起，从现在做起，为孩子撑起一片平安的蓝天。
我将严格遵守以上规定，履行自己的承诺。
学校________（章）班主任签字________学生家长签字________学生签字________
_______年________月________日
交通安全保证书5
安全无小事，交通安全从我做起。我保证自觉做到以下几点：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。
2、严格遵守交通法规，坚决不骑车上下学，不攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；放假不违章骑车。
3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。
4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆；不搭乘超载的'车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。
5、严格执行学校、家长的交通安全教育。
保证人：________
班级：________
________年________月________日
交通安全保证书6
为认真贯切落实诸城市教育局和中心校对学校交通安全工作的要求，推动平安校园创建工作深入开展，努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。枳沟初中学生、家长签订交通安全保证书，具体内容如下：
1、家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯。不在公路上踢球、游玩、戏闹。放学途中不准购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。
2、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。
3、家长作为孩子的第一监护人，必须保证孩子不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌、无证或不合手续的报废车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。
4、家长要教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。
5、家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、
独自骑自行车上学，那么发生的一切问题均有家长负责。
6、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。
7、家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，保证为学生创设一个安全、良好的`乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。
让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根，让我们每个人都自觉遵守交通规则，让交通事故永远在我们生活中消失，让我们的明天充满阳光。那么，交通安全便是你的朋友，它将永远保护着你，带给你幸福。让我们争做文明守法的好学生吧！
保证人：________
________年________月________日
交通安全保证书7
为认真贯切落实诸城市教育局和中心校对学校交通安全工作的要求，推动平安校园创建工作深入开展,努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。
_____初中学生、家长签订交通安全保证书，具体内容如下：
1、家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。放学途中不准购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。
2、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。
3、家长作为孩子的.第一监护人，必须保证孩子不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌、无证或不合手续的报废车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。
4、家长要教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。
5、家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、独自骑自行车上学，那么发生的一切问题均有家长负责。
6、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。
7、家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。
让我们把“交通安全”这四个在心里永远扎下根，让我们每个人都自觉遵守交通规则，让交通事故永远在我们生活中消失，让我们的明天充满阳光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它将永远保护着你，带给你幸福。让我们争做文明守法的好学生吧!
_____年级______班 学生(签) __________
家长(签)：__________班主任(签)__________
_____初中_____年_____月_____日
交通安全保证书8
为确保学生上、放学乘车安全，使学生高高兴兴上学，平平安安回家，作为学校和家长应共同参与，各负其责，做好学生及子女安全教育工作，真正担负起监护责任。现就学生搭车，骑自行车、行走、家长接送安全制订学校与家长共同防护责任书。
一、学生上学，家长应指导子女搭乘交通班车、骑自行车或步行，禁止搭乘“三无”（无驾驶证、无车证、无营运证）车辆。
二、学生搭乘车，家长要尽可能护送学生上车或护送到学校（尤其是16岁以下的学生），并教育学生正确坐车，不搭乘超载车辆。
三、学生搭乘“三无”车辆、超载车辆，家长要负安全责任。
四、学校通过广播、宣传栏、班会、集会等各种渠道对学生进行交通安全知识宣传，增强学生交通安全意识，教育学生不坐“三无”车辆，不搭乘超载车辆。
五、学生假日回家，教师应向学生宣讲乘车知识，强调不坐“三无”车辆，不搭乘超载车辆。排队上车，不拥挤、不喧闹、不皮麻、不打架。学生直接回家，不得中途逗留。回家后由家长批准方可出门或走亲访友。
六、徒步回去的.学生，要靠公路两旁行走，如中途搭乘“三无”车辆、超载车辆，学校要对其严肃教育，其安全责任由学生、家长自负。作为学校主要负责对学生进行安全知识教育，作为家长也应该教育和看护好孩子，学生离开校园以后的一切活动应由其家长或监护人负责。
此协议书一式两份，由学校和学生家长各执一份。
学生签字：________家长（签章）：________学校（盖章）：________
时间：________年________月________日
交通安全保证书9
为认真贯切落实诸城市教育局和中心校对学校交通安全工作的要求，推动平安校园创建工作深入开展，努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。枳沟初中学生、家长签订交通安全保证书，具体内容如下：
1、家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯。不在公路上踢球、游玩、戏闹。放学途中不准购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。
2、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。
3、家长作为孩子的第一监护人，必须保证孩子不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌、无证或不合手续的报废车及个别家长私自组织的无运营手续的`违规车辆。
4、家长要教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。
5、家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、
独自骑自行车上学，那么发生的一切问题均有家长负责。
6、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。
7、家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。
让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根，让我们每个人都自觉遵守交通规则，让交通事故永远在我们生活中消失，让我们的明天充满阳光。那么，交通安全便是你的朋友，它将永远保护着你，带给你幸福。让我们争做文明守法的好学生吧！
保证人：________
________年________月________日
交通安全保证书10
为了保证施工生产中交通安全的平安顺利出行及全体施管人员的生命与健康，特制订本责任书。
1、必须自觉遵守交通法规，减少一般交通违法，杜绝严重交通违法。服从交通民警和安全管理人员指挥，严禁驾驶与证件不相符的'车辆。
3、出车前必须带齐有关证件，配备有效的灭火器材及停车警示牌，不得驾驶带病车、尾气超标车上路。
4、严禁酒后驾车、闯红灯、肇事逃逸等严重违章行为，做到文明礼貌，按路线行驶，做到礼让“三先”。情况不明，不盲目强行通过。
5、发生交通违法行为，驾驶员除接受交警处罚外，单位将视情况予以批评、警告直至经济处罚。
6、应自觉加强对交通法规的学习，积极参加单位组织的公益性活动。
7、从生活区到施工现场，上下班要按照交通规则顺人行道行走，不准横穿机动车道，不翻越护栏，注意交通信号，不闯红灯，防止发生交通事故。
8、施工现场材料运输车辆禁止任何人员搭乘与运送。
9、若工人上下班需车接车送，则必须使用客运汽车，严禁超载。三轮汽车、低速载货汽车等其它车型以及达到报废标准客车不得用作载人车辆。载人车辆必须经检验合格，确保其技术性能良好、安全可靠方能使用，租用车辆时必须与租用单位签订租用合同，明确安全责任。
10、以上条款必须遵照执行，违反规定的将依据相关规定给予最高限处罚。
劳务作业队：________
责任人：________
________年________月________日
交通安全保证书11
为了保证社会的和谐与稳定，家庭的幸福与安康，________年“元旦”期间，我保证做到：
一、树立首都意识，增强法律观念。认真学习道路安全法及有关的`法律法规，模范遵守各项有关规章制度，增强自我保护意识和自我的约束能力。
二、行车中做到中速行驶，安全礼让。不尾随和穿插有警车护卫的车队，不强行超车，不闯红灯，不酒后驾车，不开带病车辆上路，确保行车安全。
三、出行时带齐有关证件以备查验，发生交通违法行为时，虚心接受交通民警的教育与处罚，一旦发生交通事故，及时拨打122报警并积极抢救伤者。
四、行人在出行时要注意交通安全，认真遵守交通法规，确保人身安全。
五、有私家车同志，出行前对车辆进行检查，确保车辆安全运行。
六、开车时系好安全带，并线时打转向灯，行车时注意礼让行人。
单位：北运河管理处杨洼闸管理所
领导签字：________职工签字：________
________年________月________日
交通安全保证书12
安全无小事，交通安全、防溺水安全从我做起。为增强学生交通、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和减少道路交通、溺水事故，保障学生上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意作出以下保证：
家长保证：
1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。
2、配合学校加强对孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意识。
3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的`不良交通行为及时教育和纠正。
4、指导孩子正确骑行自行车，严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。特别是严禁孩子飚车。
5、教育自己孩子不私自下水游泳;尽到监护责任，做好孩子上学、放学路途中、双休日、节假日溺水监护工作。
6、密切与学校沟通共同教育管理学生。
学生保证：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。
2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物;不追逐打闹，不三五并肩行驶;严禁后座带人;严禁在校园内骑车;不违章骑车。
3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。
4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶车辆。
5、严格执行学校、家长的交通安全教育和溺水安全教育。
6、未经父母或其他监护人同意不下河游泳;不擅自邀请其他同学下河游泳;不到河边或者建筑取土形成的水坑、水窑、山溏边玩耍、戏水、嬉闹。
7、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不能避而不见或者冒然下水救人，采取大声呼救或者报警(110)等措施。
我要自觉遵照《湖东中学学生交通、防溺水安全保证书》执行
保证人：学生(签名)：年级班
家长(签名)：
年月日
交通安全保证书13
教育好孩子是社会、学校、家长的共同责任，为确保学生人身安全和健康成长，保障学生上放学路上的'交通安全，学生、家长及学校郑重保证：
一、学生保证
1、严格遵守交通规则和道路交通法，时刻牢记珍爱生命，安全第一。
2、严格遵守行人交通规则，走路靠右行，不违章过马路，上学放学途中不在公路上玩耍。
3、不乘坐无牌无证照机动车、拼装车、报废车、电动三轮车、超载车及安全技术不符合安全规定的车辆。
4、严格遵守未满12周岁禁止骑自行车的规定。
二、家长保证
1、履行监护人的职责，加强学生道路交通安全教育，让学生时刻牢记珍惜生命交通安全第一，并做好学生上放学途中交通安全防护工作。
2、不让学生乘坐无牌无证照机动车、拼装车、报废车、电动三轮车、超载车及安全技术不符合安全规定的车辆。
3、禁止12周岁以下子女骑自行车入校，否则交通安全由学生和家长自负；12岁以上学生骑自行车时要加强安全管理和教育，不违规骑车；禁止学生骑电动车、摩托车等机动车辆。
4、密切与学校联系和沟通，共同教育学生，及时纠正学生不良交通行为。
三、学校保证
1、对学生加强交通安全教育和宣传；
2、对学生加强交通安全管理，对不良交通行为及时教育；
3、加强对学生进行节假日的安全教育。
（本保证书家长、学生签字后返学校留存）
保证学生：________
保证家长：________
保证学校：________
______年______月______日
交通安全保证书14
为确保学生的出行安全，坚决杜绝特大交通安全事故的发生，增强学生交通文明意识、法制意识、安全意识，特制定《永昌五中学生交通安全保证书》。
1、穿越马路，要听从交通民警的指挥；在遵守交通规则，做到“绿灯行，红灯停”。
2、穿越马路，要走人行横道线，穿越马路时，要走直线，不可迂回穿行。在没有人行横道的路段，应先看左边，再看右边，在确认没有机动车通过时才可以穿越马路。
3、不要突然横穿马路，特别是马路对面有熟人、朋友呼唤，或者自己要坐的公共汽车已经进站，千万不能贸然行事，以免发生意外。
4、骑自行车要在非机动车道上靠右边行驶，不逆行；转弯时不抢行猛拐，要提前减慢速度，看清四周情况，以明确的手势示意后再转弯。
5、经过交叉路口，要减速慢行，注意来往的.行人，_____；不闯红灯，遇到红灯要停车等候，待绿灯亮了再继续前行。
6、骑车时不要双手撒把，不多人并骑，不互相攀扶，不互相追逐、打闹。
7、骑车时不攀扶机动_____，不载过重的东西，不骑车带人，不在骑车时戴耳机听音乐。
8、乘公共汽车要停稳后上下车，在车上要抓好扶手，头、手等身体部位不能伸出窗外，管好身边物品，防止扒窃；乘高速汽车要系安全带；坚决拒绝乘坐无牌、无证、无__________，不乘坐载货汽车、三轮汽车、拖拉机、农用车等非客运_____，改装拼装_____以及超载_____。
保证人：________
________年_________月_________日
交通安全保证书15
安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，河西学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的保证活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下保证：
家长保证：
1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。
2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。
3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。
4、密切与学校沟通共同教育管理学生。
学生保证：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。
2、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。
3、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的.车辆；不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。
6、严格执行学校、家长的交通安全教育。
保证人
学生（签名）：________
班级：________
年级：________
家长（签名）：________
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